Les techniques de reproduction assistée (TRA), la fécondation in vitro (FIV) et l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), ont permis de surmonter avec succès les nombreuses causes sous-jacentes de l’infertilité féminine et masculine. On estime qu’au moins dix millions d’enfants sont nés dans le monde grâce à ces techniques. En Italie, où entre 70 000 et 80 000 interventions sont réalisées chaque année, le taux de réussite se situe entre 17 % et 18 % pour chaque transfert d’embryon et atteint 28 % après des transferts répétés. “La médecine a franchi des étapes importantes dans ce domaine : aujourd’hui, il existe en effet des taux de réussite très élevés et moins de risques pour les femmes grâce aux techniques d’analyse génétique du blastocyste (PGT-A), aux nouveaux tests de réceptivité endométriale, à la possibilité de sélectionner les embryons avant le transfert et à la possibilité de réaliser des fécondations hétérologues en Italie également”, déclare le professeur Ermanno Greco, président de la Société italienne de reproduction et directeur du département de médecine reproductive de la clinique Villa Mafalda à Rome.
par Roberta Imbimbo
Professeur Greco, ces dernières années, la sélection des embryons à transférer dans l’utérus est apparue comme une condition fondamentale du succès des techniques de fécondation assistée. Que pouvez-vous nous dire à ce sujet?
Dans la plupart des centres, la sélection des embryons à transférer dans l’utérus est basée sur leur morphologie, c’est-à-dire que la priorité est donnée au transfert des embryons de meilleure qualité. Toutefois, l’évaluation de la morphologie de l’embryon ne garantit pas le succès de l’opération, car il n’existe aucune corrélation entre la qualité morphologique et la santé génétique ; en termes plus simples, même un bel embryon peut être malsain et vice versa. La technique de fécondation in vitro avec sélection morphologique des embryons n’est certainement pas le moyen le plus approprié pour garantir les bons taux de réussite pour tous les couples qui présentent un risque plus élevé de produire des ovocytes et des embryons chromosomiquement anormaux, tels que les femmes de plus de 35/36 ans, les femmes ayant des antécédents de poly-avortement, les couples dont les tentatives ont échoué à plusieurs reprises, et en cas d’infertilité masculine grave. Elle peut être adoptée, en revanche, chez les jeunes couples ayant une bonne réserve ovarienne car, dans ces cas, les altérations génétiques des ovocytes ne sont pas élevées. Plusieurs études internationales ont montré que dans ce groupe de patientes, dans des conditions de laboratoire optimales, le taux de réussite de la fécondation in vitro après transfert d’un seul blastocyste (l’embryon du jour 5) est de 30 %, mais passe à 40 % après transfert des embryons congelés restants, à 55 % après une deuxième stimulation ovarienne et à 62 % après la troisième stimulation.
Il est aujourd’hui possible d’augmenter ces pourcentages si la sélection des embryons est effectuée en tenant compte non seulement des caractéristiques morphologiques de l’embryon mais aussi des caractéristiques morphocinétiques. Est-ce correct?
Absolument ! Aujourd’hui, les laboratoires les plus avancés disposent d’un instrument innovant, appelé Embryoscope, équipé d’un algorithme d’intelligence artificielle (Kidscore, IDAscore) pour la sélection des embryons. La technologie time lapse et l’intelligence artificielle constituent une véritable révolution dans le monde de la médecine reproductive, car elles sont capables d’améliorer la réussite des programmes de FIV/Icsi. On a récemment découvert que la vitesse de développement de l’embryon, ce que l’on appelle la morphocinétique, qui peut être analysée par la technologie time lapse, surtout lorsqu’elle est couplée à des systèmes d’analyse basés sur l’intelligence artificielle, permet une meilleure sélection de l’embryon à transférer dans l’utérus, avec un impact positif sur les taux de réussite et de grossesse.
Même avec les nouvelles techniques génétiques, le séquençage de nouvelle génération (NGS), qui permettent d’évaluer la qualité génétique de l’embryon, les pourcentages de bébés porteurs augmentent-ils?
Absolument : 60 à 70 % des femmes tombent enceintes dès la première tentative. Plusieurs études scientifiques ont précisé que la capacité des embryons à se nicher dans l’utérus dépend de deux facteurs critiques : 70% de leur normalité génétique chromosomique et 30% de la capacité du tissu utérin à être réceptif et donc à produire certaines molécules essentielles à l’implantation. La santé génétique de l’embryon, quant à elle, est déterminée à 80% par la qualité génétique des ovocytes et à 20% par celle des spermatozoïdes. Malheureusement, toutes les femmes, même les plus jeunes, ont toujours une proportion de leurs ovocytes qui n’est pas saine du point de vue chromosomique ; cette proportion augmente avec l’âge maternel : avant 30 ans, elle est d’environ 30%, mais après 35 ans, elle est d’au moins 50-60%. Il est clair que si l’embryon formé in vitro est issu d’un ovocyte malade, il est également malade, et donc incapable de donner naissance à une grossesse viable. La récente technique d’analyse chromosomique par NGS (Next Generation Sequencing) permet d’évaluer, contrairement aux méthodes précédentes, non seulement tous les chromosomes de l’embryon, mais aussi l’ADN mitochondrial, c’est-à-dire la centrale qui joue un rôle fondamental dans le développement embryonnaire puis fœtal. Les avantages pour ceux qui pratiquent le diagnostic préimplantatoire sont donc nombreux : à la fois préventifs (réduction du taux d’échec), thérapeutiques (réduction du risque de fausse couche) et amélioratifs (augmentation du taux de réussite). Le succès du diagnostic préimplantatoire dépend également du nombre d’ovocytes produits lors de la stimulation ovarienne, qui peut être déterminé à l’avance en soumettant la femme à deux examens à réponse quotidienne : le comptage échographique des follicules antraux et le dosage de l’AMH (hormone antimullerienne). Les femmes qui ont une faible réserve ovarienne peuvent encore recourir à un type particulier de protocole de stimulation hormonale appelé “DUOSTIM” : il consiste à effectuer deux protocoles de stimulation au cours du même mois afin d’obtenir un nombre adéquat d’ovocytes pour la technique.
Mais les réalisations dans ce domaine ne s’arrêtent pas là.
Exactement. En fait, il a été démontré que l’infertilité masculine grave peut avoir un impact négatif supplémentaire sur les taux de réussite. Deux techniques se sont avérées cruciales à cet égard : la sélection des spermatozoïdes à fort grossissement (IMSI) et la sélection des spermatozoïdes avec de l’ADN intact et non fragmenté (MACS). Grâce à tous ces succès, ainsi qu’à la possibilité de recourir à la fécondation hétérologue également en Italie – l’arrêt de la Cour constitutionnelle n° 162/2014 a établi que l’interdiction de la fécondation assistée hétérologue était inconstitutionnelle – il n’est plus admissible qu’un couple se rende à l’étranger pour réaliser son rêve de mettre un enfant au monde. En fait, les taux de réussite de notre centre sont assez semblables à ceux d’autres pays européens!
Prof.Ermanno Greco Medicina e Biologia Della Riproduzione • Clinica Villa Mafalda Roma – Tel. 06 86094776-0686094797 – segreteriavillamafalda@icsiroma.it
